Τεχνικές

Οι παραδοσιακές - παλαιότερες χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης, χρησιμοποιούσαν τις οστεοτομίες και τη λήψη μοσχευμάτων όπου συνδέονταν με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και υποτροπής.

Η νέα τεχνική της διατατικής οστεογένεσης βασίζεται στο σχηματισμό νέου οστού που αναπτύσσεται όταν εφαρμόζονται δυνάμεις τάσεως. Ο σχηματισμός αυτός του νέου οστού στο πρόσωπο είναι αποτέλεσμα της μεμβρανώδους οστεοποίησης.

Σημαντικό προτέρημα της Διατατικής Οστεογένεσης

Οι παραδοσιακές τεχνικές παρέχουν άμεση οστική διόρθωση, αλλά δεν επιτρέπουν την αντισταθμιστική αύξηση των μαλακών ιστών. Με αποτέλεσμα τη δημιουργία ουλών και λόγω της μνήμης που οι μαλακοί ιστοί διατηρούν, συχνά συστέλλονται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Αυτό πιστεύεται ότι είναι ο κύριος λόγος για το υψηλό ποσοστό υποτροπής, μετά τη χρήση των παραδοσιακών τεχνικών.

Σε αντίθεση, οι τεχνικές διάτασης δημιουργούν μια σταδιακή αύξηση στην ποσότητα των μαλακών ιστών (ιστογένεση), με πρόληψη στη συστολή τους.

Η βιωσιμότητα των οστικών κυττάρων (οστεοβλάστες και οστεοκλάστες) είναι ζωτικής σημασίας για τη διατατική οστεογένεση. Η βιωσιμότητα των οστών μπορεί να ενισχυθεί με τον περιορισμό των ζημιών στο φλοιό. Η βιωσιμότητα των οστών μπορεί επίσης να ενισχυθεί με τη διατήρηση της παροχής αίματος στα οστά, η οποία είναι απαραίτητη για την ανάπτυξή τους, αφήνοντας επαρκή κάλυψη των μαλακών ιστών. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να διεγείρουν την αγγειογένεση και να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο.

Η ιστογένεση κατά τη διάταση, είναι ένας όρος που περιγράφεται ως η σταδιακή αύξηση των μαλακών ιστών, σε ανταπόκριση προς τις δυνάμεις που εφαρμόζονται στην οστική διάταση.

Διατατική οστεογένεση

Είναι μια χειρουργική μέθοδος αναδόμησης και διόρθωσης των οστικών παραμορφώσεων, που προκύπτουν από διάφορες αιτίες, όπως είναι: δυσπλασίες ή σύνδρομα, τραυματισμοί, αισθητικές απαιτήσεις, ή ογκολογικά περιστατικά.

Διατατική οστεογένεση

Η διατατική οστεογένεση είναι μια σχετικά μικρή χειρουργική διαδικασία σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους και μπορεί να διατηρηθεί η ακεραιότητα των νεύρων και των αγγείων. Μελλοντικές προσεγγίσεις για την διατατική οστεογένεση μπορούν να περιλαμβάνουν τις ακόλουθες συσκευές ή τεχνικές όπως: εμφυτεύσιμες συσκευές κατασκευασμένες από βιοαπορροφήσιμα υλικά, πολυδιανυσματικές εσωτερικές συσκευές, ελάχιστη επεμβατική τοποθέτηση συσκευών μέσω ενδοσκοπικών τεχνικών, διάταση με βοήθεια υπολογιστή και αυτοματοποιημένες ή μηχανοκίνητες συσκευές, καθώς και ευέλικτοι ράβδοι διάτασης που επιτρέπουν την ταυτόχρονη μασητική προσαρμογή.

Ενδείξεις - Αντενδείξεις Διατατικής Οστερογένεσης

Ενδείξεις για την διατατική οστεογένεση

Ενδείξεις για την διατατική οστεογένεση είναι οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες-σύνδρομα (Crouzon, Pierre Robin, teacher collins, κλπ), οι σχιστίες του προσώπου, η βαριάς μορφής υπνική άπνοια, η ημιπροσωπική μικροσωμία, η ελλιπής φατνιακή απόφυση και πολύπλοκα τραύματα.

Η υπνική άπνοια σε επιλεγμένες περιπτώσεις ενηλίκων με ανεπάρκεια στους ανώτερους αεραγωγούς τους, επίσης μπορεί να αποτελεί ένδειξη για διατατική οστεογένεση. Σε ημιπροσωπική μικροσωμία μπορεί να ανταποκριθεί σε ένα συνδυασμό αμφιγναθικής διατατικής οστεογένεσης.

Η ελλιπής φατνιακή απόφυση μπορεί να είναι μια άλλη ένδειξη για διατατική οστεογένεση. Αυτή μπορεί να είναι το αποτέλεσμα τραυματικής αιτιολογίας ή συγγενούς δυσμορφίας. Η διάταση της φατνιακής απόφυσης δημιουργεί επάρκεια χώρου για την τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος, βελτίωση της αισθητικής τους, ή επέκταση του μεγέθους των φατνιακών αποφύσεων ώστε να καταστεί δυνατή η ορθοδοντική μετακίνηση των δοντιών.

Οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες - σύνδρομα αντιπροσωπεύουν τις σημαντικότερες ενδείξεις για διατατική οστεογένεση. Ωστόσο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βελτιώσει την αισθητική του περιγράμματος του προσώπου, και τη βελτίωση σε ορθογναθικές επεμβάσεις.

Αντενδείξεις για την διατατική οστεογένεση

Όταν το οστό στο οποίο θα τοποθετηθεί η συσκευή διάτασης είναι επαρκές, η διαδικασία τοποθέτησης έχει λίγες αντενδείξεις.

Οι νεαροί ασθενείς πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά, λόγω της ευθραυστότητας στα οστά τους και επειδή η ποσότητα του οστού που θα γίνει η τοποθέτηση της συσκευής μπορεί να είναι ανεπαρκής. Σε βρέφη, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει επιτυχή αποτελέσματα με την προσεκτική επιλογή των βρεφών, χωρίς δυσάρεστα αποτελέσματα.

Σκελετικές παραμορφώσεις που προκύπτουν από ασθένειες των οστών δεν αποτελούν αντένδειξη, όσο οστό και αν είναι διαθέσιμο για διάταση.

Η συμμετοχή του ασθενούς είναι εξίσου σημαντική στην ίδια τη διαδικασία. Η αρνητική διάθεση από πλευράς του ασθενή, μπορεί να απομακρύνει τη διαδικασία διάτασης από τον επιθυμητό στόχο.

Για τους υποψήφιους ασθενείς για διατατική οστεογένεση, απαιτείται μια φωτογραφική αξιολόγηση σε ολόκληρη την διάρκεια της θεραπείας τους, καθώς και για την αξιολόγηση της προόδου τους. Απαραίτητες ακτινογραφίες που περιλαμβάνονται είναι η κεφαλομετρική, η πανοραμική, η αξονική τομογραφία (CT), η αξονική τομογραφία κωνικής δέσμης (CBCT), απεικονίσεις 3D.

Περίοδοι Διατατικής Οστεογένεσης

Λανθάνουσα περίοδος

Η λανθάνουσα περίοδος είναι ο χρόνος καθυστέρησης πριν από τη φάση της διάτασης. Δηλαδή από την ημέρα της οστεοτομίας έως την ημέρα έναρξης της διάτασης. Η περίοδος αυτή ποικίλει ευρέως μεταξύ των χειρουργών, αν και οι περισσότεροι συνιστούν περίπου 4-7 ημέρες. Εάν η λανθάνουσα περίοδος είναι πολύ μεγάλη, ο ασθενής μπορεί να έχει πρόωρη πώρωση των οστών του. Τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην πρόωρη πώρωση, λόγω του υψηλότερου μεταβολισμού τους. Μια σύντομη λανθάνουσα περίοδος μπορεί να προδιαθέσει σε ινώδη πώρωση, σε ανεπαρκή οστεογένεση και μειωμένη αναλγησία. Έγκαιρος χρόνος διάτασης συμβάλλει στο σχηματισμό νέων τριχοειδών, που όμως δεν επιτρέπει σε αυτά να ωριμάσουν αρκετά ώστε να αντέχουν στις δυνάμεις της διάτασης. Σημαντικό είναι να αναφέρουμε, πως στην περιοχή του προσώπου υπάρχει αυξημένη παροχή αίματος σε σύγκριση με άλλες και επίσης πως ο κρανιοπροσωπικός σκελετός σε μεγάλο βαθμό σχηματίζεται από ενδομεμβρανική οστεοποίηση έναντι ενδοχόνδριας οστεοποίησης στα άκρα.

Περίοδος διάτασης

Η περίοδος διάτασης ποικίλλει. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες του Ilizarov σε μακρά οστά, το οστό θα πρέπει ιδανικά να είναι συνεχώς σε διάταση. Ασθενείς με κλασματοποιημένο χρονοδιάγραμμα έχουν μικρότερο τραυματισμό των μαλακών ιστών και αυξημένη διατήρηση της παροχής αίματος, από εκείνους που εφαρμόζουν διάταση μία φορά ημερησίως. Ωστόσο, οι περισσότεροι χειρουργοί εφαρμόζουν διάταση μία ή δύο φορές την ημέρα, λόγω της ευκολίας. Η συνιστώμενη διάταση είναι περίπου 1mm την ημέρα. Η διάταση που είναι πάρα πολύ επιθετική μπορεί να οδηγήσει σε ινώδη πώρωση. Διάταση που είναι πάρα πολύ αργή μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη πώρωση των οστών.

Περίοδος σταθεροποίησης

Η περίοδος σταθεροποίησης είναι η περίοδος της οστικής ανακατασκευής. Θα πρέπει να είναι περίπου διπλάσια σε χρόνο από τον χρόνο διάτασης. Η συσκευή, αυτή την περίοδο παραμένει στην θέση της ως συσκευή σταθεροποίησης. Η πώρωση διαρκεί 10 εβδομάδες περίπου για να επιτευχθεί. Η φάση σταθεροποίησης διαφέρει στο πρόσωπο σε σχέση με τα μακρά οστά από την άποψη του λειτουργικού φορτίου που υπάρχει. Μειωμένη σταθερότητα των τμημάτων των οστών μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό χόνδρου και σχηματισμό ινώδους. Αντιθέτως, η σταθερότητα των 2 τμημάτων των οστών οδηγεί απευθείας στην οστεώδη αναδιαμόρφωση μετά από 10 εβδομάδες της σταθεροποίησης.

Συσκευές Διατατικής Οστεογένεσης

Οι συσκευές για διατατική οστεογένεση μπορούν να είναι εσωτερικές και εξωτερικές.

Οι εσωτερικές συσκευές εφαρμόζονται κάτω από τον βλεννογόνο, με μια μικρή ράβδο για τη διάταση που προεξέχει μέσω του βλεννογόνου ή του δέρματος. Είναι καλύτερα να χρησιμοποιούνται για μεγαλύτερα οστά και απαιτούν μία δεύτερη επέμβαση για την αφαίρεσή τους.

Οι εξωτερικές συσκευές βρίσκονται έξω από τον βλεννογόνο ή το δέρμα και συνδέονται με τα οστά που θα γίνει η διάταση μέσω διαδερμικών καρφίδων. Οι εξωτερικές συσκευές μπορούν να εφαρμοστούν σε μικρότερα οστά και να αφαιρεθούν χωρίς δεύτερη επέμβαση.

Κατά την διαδικασία τοποθέτησης της συσκευής διατατικής οστεογένεσης, απαιτείται γενική αναισθησία. Η συσκευή ελέγχεται και εξασφαλίζεται ότι λειτουργεί καλά πριν την τοποθέτησή της. Στις περιπτώσεις κατα τις οποίες γίνεται ταυτόχρονη διάταση στην άνω και κάτω γνάθο, η λεπτομέρεια είναι ζωτικής σημασίας. Στις γνάθους που έχουν συνδεθεί διαγναθικά με ελαστικούς δακτύλιους, αυτοί τοποθετούνται κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου για έλεγχο της καλής σύγκλισης.

Μετά από την απομακρύνση των υλικών διατατικής οστεογένεσης, η παρακολούθηση είναι απαραίτητη, για να εξακριβωθεί η επιτυχημένη διάταση του ασθενούς, αλλά και της κανονικής ανάπτυξης των γύρω ιστών.

Επιπλοκές διατατικής οστεογένεσης

Οι επιπλοκές που αναφέρονται περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

  • Φαρυγγοϋπερώια ανεπάρκεια.
  • Αλλαγές στην ομιλία μετά από διατατική οστεογένεση.
  • Βλάβη της συσκευής.
  • Εμφάνιση της συσκευής.
  • Πρόωρη πώρωση των οστικών τμημάτων.
  • Λοίμωξη τραύματος.
  • Υποτροπή βλάβης.
  • Πιθανή παρεμβολή δοντιών.
  • Κάταγμα των κινούμενων οστικών τμημάτων.
  • Κάταγμα του τμήματος αγκύρωσης της συσκευής.
  • Ανεπιθύμητες μεταφορές οστικών τμημάτων.

Όσο αφορά την πρόγνωση,  Σε σύγκριση με τις παραδοσιακές οστεοτομίες και τη λήψη οστικών μοσχευμάτων, με τη διατατική οστεογένεση έχει μειωθεί η διεγχειρητική νοσηρότητα και η μετεγχειρητική υποτροπή. Οι παραδοσιακές μέθοδοι έχουν συσχετιστεί με έναν αριθμό επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου ενός ποσοστού σκελετικής υποτροπής του 50-60%.